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RISIKO MANAGER 04.2017

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44 RISIKO MANAGER 04|2017 Infobox 01 Die Logik der kausalen Vermittlerrolle von RPR 1. Modus ponens („Wenn P, dann Q“): Wenn NM↑, dann RPR. Treten wahrscheinlichkeitsbedingt vermehrt NM auf (↑), aber wegen des „Wesens“ des Risikos nicht unbedingt (= Einschränkung 1), dann handelt es sich um ein RPR, auf welches geschlossen werden kann. Die obige Aussage ist also eine wahrscheinlichkeitsbedingte Implikation und keine zwingende, denn es könnten auch verfrüht Schadensereignisse eintreten. Doch der Wahrscheinlichkeit nach gehen diesen eben vorwarnende NM als Indikatoren voraus, wenn es sich tatsächlich um ein RPR handelt: Eine Folgerung der Art „Wenn RPR, dann NM↑“ ist ungültig. Wegen dieser Einschränkung ist der Umkehrschluss ebenfalls ungültig: Wenn Nicht-NM↑, dann Nicht-RPR, denn es könnte auch die Wirkung von auslösenden Ereignissen aufgehoben sein. Alles was gefolgert werden kann, ist, dass wenn tatsächlich vermehrt ähnliche NM eintreten, es berechtigt ist, auf ein RPR zu schließen. Für Gewissheit müssen jedoch die NM untersucht werden. 2. Deduktion: Nur wenn vermehrt NM auftreten und diese tatsächlich in einem systematischen Zusammenhang stehen, ist sicher von einem RPR auszugehen. Und wenn ein RPR vorhanden ist, kann berechtigt gefolgert werden, dass die Eintrittswahrscheinlichkeit zu tatsächlichen Schadensfällen erhöht ist (W↑). Es kann jedoch nicht gefolgert werden, dass rein durch das Vorhandensein von RPR die Eintrittswahrscheinlichkeit erhöht ist, denn es könnte auch aus sonstigen Gründen die Wahrscheinlichkeit erhöht sein. Im Rahmen des RPR-Konzepts ist dies von A abhängig, denn eine Tendenzursache führt zu noch keinem Trend. Das formale RPR-Konzept sagt noch nichts über die Anzahl wirksamer A aus, sondern nur darüber, ob es auch solche A gibt, die wirksam werden können (= Einschränkung 2). Über die realistische Verhältnismäßigkeit geben erst NM als Indikatoren Auskunft – aber nicht als Ursache, daher auch nicht „Wenn NM↑, dann W↑“. Das bedeutet zur zwingenden Gültigkeit von „Wenn RPR, dann W↑“ muss zuvorderst vorausgesetzt werden „Wenn NM↑, dann RPR.“ Die Anwendung der Deduktion ist daher unbedingt erforderlich! Voraussetzung A: Wenn NM↑, dann RPR. Voraussetzung B: Wenn RPR, dann W↑ Voraussetzung C: RPR Konklusion: W↑ Diversen Fehlschlüssen bei der alleinigen Anwendung der einzelnen Voraussetzungen wird damit vorgebeugt. Kurz: Voraussetzung B in vorangehender Notation ist nur gültig, wenn Voraussetzung A gegeben ist. Mit diesem Vorgehen wird auch ein Fehlschluss durch die Abduktion vermieden. Nach dem Modus ponens ist es gültig, zu folgern: Wenn es regnet (a), ist die Straße nass (b). Es regnet (a). Also ist die Straße nass (b). Weil es jedoch viele Gründe für eine nasse Straße geben kann, wäre es falsch zu folgern: Die Straße ist nass (b). Also regnet es. Letzteres ist das Verfahren der Abduktion und wird wegen des Schlusses nach Plausibilitäten auch als „Schluss auf die beste Erklärung“ bezeichnet, weil die bessere Erklärung die besseren Prognosen macht, nach dem Schluss: Wenn a, dann b. b. Konklusion: a. Die gesamte Wissenschaft und auch das Alltagsverständnis funktionieren nach dem Denkmuster der Abduktion: Eine Erklärung (a) prognostiziert ein Resultat (b). Die Prognose trifft ein (b). Also wird gefolgert, dass die Erklärung richtig (a) war. Da es sich gerade beim vorliegenden Thema um eine Art Prognostik per se handelt, sei daher bemerkt, dass durch das hier angewendete Schlussverfahren dieses Problem umgangen wird. Es ist nicht möglich zu behaupten „Wenn NM↑, dann RPR“ und „RPR“, also NM↑, denn aus NM↑ kann zwar auf RPR geschlossen werden, jedoch nach Einschränkung 1 nicht umgekehrt. Im Gegenteil ist davon auszugehen, dass nach der Unfallpyramide die Anzahl an NM abnimmt! Auch für Voraussetzung B gilt Selbiges: „Wenn RPR, dann W↑“ und „W↑“, also „RPR“ ist ein widersinniger Schluss, weil eben wie bereits erwähnt von erhöhten Wahrscheinlichkeiten nicht auf RPR zurückgeschlossen werden kann. 3. Modus tollens („Wenn Nicht-Q, dann Nicht-P“): Wenn Nicht-RPR, dann Nicht-NM↑. Diese Schlussfolgerung ist trivial: Wenn kein RPR gegeben ist, dann gibt es auch keine wahrscheinlichkeitsbedingt ähnlichen NM. Diese Folgerung gilt zunächst aus Gründen der Plausibilität, da eben ihr Gegenteil „Wenn Nicht-RPR, dann NM↑“ äußerst ungewöhnlich wäre. Dabei handelt es sich also um eine zwar simple, aber folgenreiche Erkenntnis: Im Rahmen der 2-Faktoren-Formel wird wegen eines linearen Kausalverständnisses pauschalierend vorausgesetzt, dass wenn gerade etwas „schiefgegangen ist“, es äußerst unwahrscheinlich wäre, dass sogleich nochmals etwas „schiefgeht“. Das RPR-Konzept behauptet hier also das diametrale Gegenteil und besitzt dafür reale Evidenzen (siehe Beispiele 1 bis 3). Nur die eindeutige Abwesenheit von NM berechtigt zur – noch nicht bewiesenen – diesbezüglichen Annahme. Diese Behauptung hat mit Charles Perrows Theorie der „Normalen Katastrophen“ einen Vorreiter [für einen kurzen Überblick zur Geschichte der Entwicklung siehe Perrow 2004]. Perrow geht bei seinen Annahmen von einer einzigen Tendenzursache aus, die er als „enge Koppelung“ (G) bezeichnet, weil die engen Wechselwirkungen zu systemisch katastrophalen Folgewirkungen (K) führen können. Abstrahierend von Auslösern wird angenommen, dass „Normale Katastrophen“ deshalb stets zustande kommen werden, weil gewisse Systeme eine „interaktive Komplexität“ (G) aufweisen und zugleich „katastrophales Potenzial“ (K) beinhalten. Daher wird gemessen an diesem Potenzial argumentiert, dass schon kleine Fehler zu unvorhergesehenen Konsequenzen führen können, also ein erhebliches Risiko (G, K, A) darstellen. Die Lösung bestünde also entweder in einem Redesign zu Modularität, oder, wenn dies nicht möglich ist, in einer Abschaltung jener Systeme mit zugleich „katastrophalem Potenzial“. Aber weil keine Unterscheidung zu RPR durchgeführt wird, müsste öfter

ERM 45 von RPR ausgegangen werden, als realistisch angenommen werden kann. Da er seine Theorie nach der Untersuchung des nuklearen Unfalls im Atomreaktor Three Mile Island aufstellte, ist sie zudem auf durch Komplexität erzeugte Grundursachen fundiert, das heißt nicht alle Großereignisse sind „Normale Katastrophen“. Seine Theorie wurde zwar inhaltlich genauso kritisiert, wie jede andere, aber mit dem formalen Zugang der Risikopotenziale wird sie nur plausibel. Das RPR-Konzept ist jedoch praktisch anders fundiert: Es ist erst berechtigt von einem RPR auszugehen, wenn es einen begründeten Verdacht dafür gibt (= NM↑). Dieser begründete Verdacht reicht für Prävention aus. Damit eröffnet es zugleich im Sinn Hans Jonas' Prinzip „des Vorrangs der schlechten vor der guten Prognose“ eine Operationalisierung des Vorsorge-Prinzips. Um berechtigterweise auf RPR schließen zu können, ist die Fixwert-Heuristik eine Option: Treten zwei ähnliche NM auf, ist die Vermutung berechtigt, dass ein RPR vorliegt; bei drei ist davon auszugehen und nach vier im Sinn des Vorsorge-Prinzips unbedingt davon auszugehen, gerade dann, wenn noch keine gemeinsame Grundursache explizit benannt werden kann. Die Abwesenheit von NM beweist zwar nicht, dass es keine RPR gibt, aber ihr Fehlen berechtigt zumindest zu dieser Annahme, solange keine NM vorhanden sind. (Berechtigte Vermutungen lassen sich dennoch anstellen: Infobox 02: Fragen- Heuristik 1). Im Fall der AKWs hat Perrow jedoch Recht. Neben dem „im Rahmen der Konstruktion nicht vorgesehenen Basisunfall“, wie die offizielle Bezeichnung lautet [vgl. Reason 1994, S. 226], offenbaren sich deren Anfälligkeiten durch eine relativ hohe Anzahl an teilweise sehr abstrusen NM, bedingt durch die Akkumulationen von „latenten Fehlern“ [vgl. Reason 1994 und aktueller beispielsweise Sovacool 2011]. Für RPR gilt, dass die Anleitung dafür, was über diese gelernt werden kann, aus dem Verständnis des Kausalzusammenhangs resultiert. Diese Idee findet sich bereits bei H. W. Heinrich, dem führenden Theoretiker des NM-Ansatzes, welcher damit eine weitere Idee verband: die „Common Cause Hypothesis“. Diese Idee geht von ähnlichen kausalen Pfade aus, entlang welcher Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden können und folgt damit aber einem linearen Kausalitätsverständnis. Das RPR-Konzept ist jedoch minimalistisch: NM stehen in einem systematischen Zusammenhang, wenn sich eine gemeinsame Grundursache finden lässt. Wie und warum diese wirksam wurde, ist abhängig von gewissen, aber teilweise völlig verschiedenen Auslösern. Das entspricht einem Kausalitätsverständnis, wie es sich bei Reason vertreten findet [vgl. Reason 1994, S. 216 f.]. Auch Definitionen von Sicherheit nach neueren Ansätzen sind holistisch und finden ihren Ausdruck in dem stets aktualisierten Konzept der „Sicherheitskultur“. Wird nun dieses Kausalverständnis akzeptiert, dann lässt sich auch die Unfallpyramide verallgemeinern: Nehmen im Bereich des Wirkungsfelds einer „Grundursache“ Aktivitäten in ihrer Häufigkeit zu (AN), nimmt auch die Wahrscheinlichkeit zu, dass sich darunter eine Menge potenzieller Auslöser befinden (A), von denen einige tatsächlich zu Vorwarnungen (NM) führen, und wieder einige wenige zu tatsächlichen Schadensfällen, Verlusten, negativen oder ungewollten Konsequenzen. Das bleibt aber eine rein formale Annahme, solange es noch keine Vorwarnungen gibt, die über die tatsächlichen Auslöser Auskunft geben. Und hierfür lässt sich die statistische Verhältnismäßigkeit benutzen: Mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit kündigen immer mehrere Vorwarnungen ohne negative Konsequenzen ein Ereignis an, vor dem sie warnen, wenn es sich tatsächlich um ein RPR handelt ( Infobox 01). Mehrere Indizien aus mehreren Bereichen lassen auf die allgemeine Gültigkeit dieser Erkenntnis schließen, aber dies kann in jedem Bereich überprüft werden, in dem auf die spezifischen Vorwarnungen geachtet wird ( Infobox 02: Risikoformel-Heuristik). Bereits David Apgar erkannte die Relevanz dieses Zugangs für das Risikomanagement. Von einem qualitativen Standpunkt aus erklärte er, es sei zunächst herauszufinden, welches Risiko vorliegt: „The point of separating learnable and random risks is cognitive: it involves finding out what drives them.“ [Apgar 2006, S. 30]. Fazit und Ausblick: Prävention nach Risikopotenzialen Da Risikopotenziale bereits früher ansetzen, eignen sie sich auch für eine Präventionspraxis, die vor einer vorsorglichen Schadensbegrenzung ansetzt: (1) Gewisse Anfälligkeiten per se vermeiden [gemäß„the discursive strategy“, vgl. SRA 2015], indem Risikopotenziale erkannt werden, bevor Aktivitäten begonnen werden. Für das Risikomanagement bedeutet das: Bevor sich noch die Frage, des Managements von Risiken stellt, stellt sich die Frage ob alle relevanten Risikopotenziale in einem gegebenen Kontext erkennbar und einschätzbar sind [vgl. Apgar 2006]. Sehr häufig werden relevante Risiken übersehen [vgl. Erben/Romeike 2016] oder auch falsch eingeschätzt bzw. voreilig vernachlässigt. Durch die Einbeziehung von Risikopotenzialen in den Vergleich zwischen Risiken und Nutzen werden diese Problematiken abgeschwächt (beispielsweise Infobox 02: Fragen-Heuristik 1): Wo verbergen sich welche Risikopotenziale, und können diese bei der Verfolgung von Zielen in einem gegebenen Kontext vermieden werden? Ein Beispiel für eine solche Einschätzung lieferte kürzlich die Unternehmensberatung Deloitte zum Thema „Internet der Dinge“ [Deloitte 2016]. Als Ideal hierfür dient das aus der Ökonomie bekannte „Pareto-Optimum“ für das weitgehende Vermeiden oder Umgehen von Risikopotenzialen mit dem Fokus auf „Grundursachen“. (2) Präventive Risikoreduktion [gemäß „the risk-informed strategy“, vgl. SRA 2015]: Ziel hierbei ist die nach empirischen Informationen gravierendsten Risiken weitgehend zu reduzieren: Können über Vorwarnungen Informationen gewonnen werden, welche die gravierendsten RPRs sind? Und liefern diese

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