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40 RISIKO MANAGER 04|2017 ERM Emergence Risks Die Lehre der Risikopotenziale im Umgang mit Risiken Ziel dieses Beitrags ist eine kurze Darstellung des Konzepts der Risikopotenziale. Ausgangspunkt dafür ist ein holistisches Kausalitätsverständnis, welches allgemein anwendbar ist. Die Grundidee ist bereits in mehreren Bereichen auffindbar, aber ihre einheitliche Darstellung verdeutlicht ihren Charakter als Minimalkonsens für die Risikoforschung und das Risikomanagement. Eine der wichtigsten Herausforderungen steht dabei im Zentrum: die „emergence risks“ (vgl. SRA, 2015). An einführenden Beispielen werden die Grundlagen dieses Konzepts erklärt und es wird eine modifizierte Risikoformel als Prüfinstrument vorgestellt. Einleitung Ausgangspunkt der folgenden Darstellung sind statistische und empirische Erkenntnisse zur „Unfallpyramide“ aus den Sicherheitswissenschaften ( Abb. 01). Bekannt wurde sie wegen „Near Misses“ (kurz: NM). Solche werden im engeren Sinn mit „Beinahe-Unfällen“ oder „Beinahe-Fehlern“ gleichgesetzt, können aber im weiteren Sinn auch als „Bündel“ von bedingenden Faktoren verstanden werden, die zu NM im engeren Sinn führen: „unsichere Zustände“, „Schwachstellen“, „unsicheres Verhalten“ etc. Nach der Aufzählung der „Austrian Near Miss Association“ (ANMA) zählen auch sogenannte „Risikopotenziale“ dazu (vgl. anma.at), die hier als Oberkategorie verstanden werden. Die hohe Bedeutung von NM in allen modernen Ansätzen des Sicherheitsmanagements liegt darin begründet, dass seit den frühesten Untersuchungen immer wieder dieselbe pyramidale Verhältnismä-
ERM 41 ßigkeit bestätigt wurde, wonach ziemlich exakt 29 „Near Misses“ einem tatsächlichen Schadensereignis vorausgehen – auch „Heinrich's Gesetz“ genannt [siehe hierzu Romeike 2009]. Rein mathematisch überrascht ein solches Ergebnis nicht ( Infobox 02). Aber auch wenn es zu Abweichungen davon kommt – was selbstverständlich ist, ist jedenfalls die Anzahl von NM stets höher als die Anzahl tatsächlicher Schadensereignisse [ für einen Überblick zu Forschungsergebnissen vgl. Gnoni/Lettera 2012]. Rein theoretisch ist dies leicht nachvollziehbar: Letztlich gibt es meistens immer mehr Möglichkeiten, wie etwas fast „schiefgehen kann, als es tatsächlich schiefgehen könnte“, um Murphy's Gesetz zu paraphrasieren. Genau diese verallgemeinerbare Erkenntnis führt zum Konzept der Risikopotenziale als gemeinsamem Minimalkonsens für qualitative und quantitative Beurteilungen aller Risiken. NM sind für eine allgemeine Anwendung geeignet, weil mit diesen das mögliche und realistische Schadenspotenzial frühzeitig eingeschätzt werden kann ( Infobox 02: Fragen-Heuristik 2). Das Konzepts liefert für gewisse wissenschaftliche und praktische Fragen eine praxisnahe Hilfestellung [vgl. Renn 2014, S. 35 ff. und S. 67 ff.; vgl. Erben/Romeike 2016, S. 149 ff.; vgl. SRA 2015, S. 7, 9, 12 und 14], besonders aber für „emergence risks“: „situations where the background knowledge is weak but contains indications/justified beliefs that a new type of event (new in the context of the activity considered) could occur in the future and potenzially have severe consequences to something humans value?“ [SRA 2015, S. 12] Risikopotenziale an Beispielen des Jahres 2016 Das Arbeitsgebiet Sicherheits- und Arbeitsplatzrisiken ist zwar ein spezifisches, die Idee der Risikopotenziale wird aber in vielen weiteren Bereichen gefunden. Der vermutlich prominenteste ist die Epidemiologie. Es ist hinlänglich bekannt, dass die herkömmliche Wahrscheinlichkeitsrechnung für physikalische Phänomene bessere Ergebnisse liefert, das heißt die mathematische Abstraktion stimmt in diesen Fällen besser mit der Abb. 01 Schwere der Folgen Unfallpyramide Häufigkeit des Auftretens Quelle: Konzeption nach M. Abed-Navandi. Realität überein (beispielsweise beim berüchtigten Münzwurf), als überall dort, wo Lebensprozesse und im Speziellen menschliche Einflüsse maßgeblich sind. In der Epidemiologie ist es daher selbstverständlich, dass ein Risiko von sehr vielen unterschiedlichen Faktoren abhängt. So ist die Wahrscheinlichkeit sich mit einem Erreger zu infizieren sehr viel höher während einer Epidemie. Jedoch ist auch bekannt, dass die individuelle Gefährdung von vielen Faktoren abhängt (Konstitution, Alter, Gesundheitsverhalten, soziales Umfeld etc.). Werden diese Faktoren nun formalisiert, lassen sich vier Kausalfaktoren definieren: Eine Grundursache (G); eine spezifische Folgeursache/ Ursachenkette in einem spezifischen Kontext (K), die bestimmt welche tatsächliche Konsequenz in welchem möglichen Spektrum der Konsequenzen eintritt; ein die Folgeursache/Ursachenkette auslösender Auslöser (A); und gegebenenfalls ein Anlassfaktor für Auslöser (AN). Die vorhandene Epidemie kann daher als eine „tendenzerzeugende Grundursache“ oder kurz „Tendenzursache“ (G) verstanden werden. Dieses Kausalnexus-Schema, wie es in Anlehnung an den Philosophen und Mathematiker Alfred N. Whitehead hier genannt wird, lässt sich allgemein anwenden, denn die Kausalfaktoren sind rein formal. Am Beispiel [gerafft übernommen von Müller 2012, S. 16]: G: Ungesicherte Flinte an Baumstamm angelehnt. AN: Spielen zweier Hunde. A: Ein Hund wirft die Flinte um. K: Schuss löst sich aus der ungesicherten Flinte und verletzt den Besitzer an beiden Beinen. An diesem Beispiel ist auffällig, dass die Verletzung an den Beinen nicht das Schlimmste war, was hätte passieren können. Das bedeutet K wäre in diesem Fall bestimmbar als der Rahmen von der schlimmsten Konsequenz bis zum „unsicheren Zustand“ ohne Konsequenzen: die ungesichert an den Baum angelehnte Flinte. Daher kann definiert werden: Gegeben eine Grundursache und bestimmbar der Kontext, in welchem diese wirksam werden kann, handelt es sich um ein Risikopotenzial (G, K). Ein Risikopotenzial ist es deswegen, weil es ohne einen hinzutretenden Auslöser ein Potenzial (hinsichtlich K) bleibt. Sobald Auslöser bestimmbar sind, handelt es sich um ein Risiko (G, K, A). Eine solche formale Definition bedeutet Katastrophen Unfälle und Großereignisse Zwischenfälle mit Schäden Zwischenfälle ohne Schäden Unsichere Zustände, Handlungen, Einstellungen, Fehlentscheidungen, Organisationsstrukturen und Abläufe Near Miss
